全球焦虑障碍治疗现状及启示 | 来点评
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本期《来点评》，我们邀请到了鞍山市精神卫生中心 刘重阳主任及中国医科大学附属第一医院 朱宇章教授，对2018年1月发表于Depress Anxiety的一项研究进行点评。
除患病率较高外，焦虑障碍还常迁延为慢性及共病其他疾病，对个人及社会造成了沉重的负担，其规范化防治具有重要的公共卫生意义。已有大量证据显示，认知行为治疗（CBT）及SSRIs等抗抑郁药可显著改善焦虑障碍症状，但诸多阻碍的存在使得此类疾病的治疗仍不尽如人意。此外，不同国家的情况也可能存在较大的差异。
在这一背景下，世界精神卫生（WMH）调查为我们在全球范围内了解焦虑障碍的患病率及治疗现状创造了机会，相关研究报告于1月22日在线发表于Depress Anxiety（影响因子 4.971）。该研究评估了DSM-IV焦虑障碍（含创伤后应激障碍[PTSD]）在21个国家的12个月患病率，以及感知到治疗需求、接受到任何治疗及接受到可能足够的抗焦虑治疗的比例。共有51,547人对调研进行了回应，应答率71.3%。
就全球范围而言，9.8%的调查对象在过去12个月内罹患至少一种DSM-IV焦虑障碍。其中，仅有27.6%的患者接受到了某种治疗，仅有9.8%接受到了可能足够的治疗。此外，罹患焦虑障碍的调查对象中，仅有41.3%感知到治疗需要；这些患者中，接受到某种治疗及可能足够的治疗的比例分别为66.8%和35.5%。相比于高收入国家，人均收入相对较低国家的焦虑治疗情况更加不容乐观。
中国的北京及上海参与了本次调研。总体而言，调查对象焦虑障碍的12个月患病率为3.0%。其中，接受到某种治疗及可能足够的治疗的比例分别为17.3%和8.8%，感知到治疗需要的患者比例为27.4%。罹患焦虑障碍且感知到治疗需要的个体中，接受到某种治疗及可能足够的治疗的比例分别为63.0%和51.1%。未共病其他精神障碍的调查对象中，上述六个数据分别为2.3%、5.4%、0.5%、13.4%、40.1%和8.4%。共病其他精神障碍的调查对象中，上述六个数据分别为 9.4%、43.3%、27.2%、58.0%、74.6%和62.8%。
基于上述结果，研究者认为，针对焦虑障碍的治疗不足，很多患者未能接受到足够的抗焦虑治疗，上述现象在全球范围内均很普遍。改善焦虑障碍的识别率及抗焦虑治疗的质量势在必行。
文献索引：Alonso J, et al. Treatment gap for anxiety disorders is global: Results of the World Mental Health Surveys in 21 countries. Depress Anxiety. 2018 Jan 22. doi: 10.1002/da.22711. [Epub ahead of print]
（专家按姓氏笔画数及拼音首字母排序，排名不分先后）
焦虑障碍的治疗现状不容乐观。它不仅是精神科医生面临的困惑，同时也是综合科医生和心理治疗越来越要面对的治疗重点。随着传统焦虑障碍的分类受到挑战和DSM-5重新分类焦虑障碍，比如创伤后应激障碍（PTSD）、强迫障碍等成为独立的障碍，很多症状群纳入焦虑障碍的范畴，以及共病的存在等，人们对焦虑障碍的认识和治疗观点也发生了较大的变化。药物治疗、心理治疗、物理治疗等联合成为一种趋势。
发表在Depress Anxiety的《来自21个国家的WMH全球焦虑障碍的治疗现状》一文分析了21个国家的23项社区调查数据，该调查显示约9.8％的调查对象在过去12个月内罹患至少一种DSM-IV焦虑障碍，但是仅有27.6％接受某种治疗，仅有9.8％接受了足够的治疗，后面的两个数据在中国更不乐观，分别为17.3％和8.8％，说明临床医生对焦虑障碍治疗的认识存在明显的缺失。
为何会这样？大致的影响因素有如下几方面：一是很多医生过多关注精神病性症状的处理，对焦虑障碍的存在和治疗重视程度相对不够；二是病人和家属对焦虑障碍的主诉和认识缺失，认为它对个体的影响不足以与精神病性症状相提并论，忽略这方面的主观体验和求治需求；三是很多焦虑障碍并非独立存在，而是共病其他障碍，以致治疗过程中或康复期忽视焦虑障碍的存在，尤其是与物质使用障碍病、双相障碍、严重躯体疾病共病时。因此，临床医生在诊疗过程中要重视识别和治疗焦虑障碍，尤其在共病其他重性障碍时更应如此。
共病其他障碍时，尤其上面提到的几种严重障碍，会影响这些障碍的治疗及依从性，可能产生治疗的难治性，继而影响预后和疾病结局。因此，识别、评估和尽早处理焦虑障碍也成为治疗这些严重障碍的一部分。
总之，焦虑障碍的全球治疗现状存在严重不足，大部分患者未能得到足够或综合的抗焦虑治疗；其原因是多方面的，需要引起临床医生的重视。同时也需要开展多学科的合作，以提高焦虑障碍的识别率并使其获得充分的治疗，从而降低焦虑障碍的复发率及改善共病障碍的治疗。
焦虑作为一种正常的复合情绪，在生活中被我们所有人所经历和体验，不像精神病性症状、躁狂症状那样具有明显的病理性。并且，在精神科临床医生眼中，焦虑症状仿佛无处不在，却又不好量化和把握，例如HAMD就有具体的量化指标，而HAMA则没有。
很多医生认为，焦虑似乎「不太要紧」，可能伴随其他症状的改善而缓解。但是事实并非如此，因为焦虑会起到一种放大和扩散的作用，焦虑会加重我们原有的不良认知，会使其它的症状变得更加地恶化。因此，与其说焦虑可能伴随其他症状的改善而缓解，倒不如也可以这样讲：症状的缓解也是随着焦虑的缓解而减轻，而我本人更倾向于后者。我的临床工作中，具有抑郁的、甚至是具有精神病性症状的患者治疗依从性远远高于具有焦虑症状的患者。
目前精神疾病的临床流行病学大量调查结果也表明，精神疾病共病非常普遍，而在不同种类共病中，其实最常见的就是与抑郁障碍共病焦虑障碍；而大量的研究表明，共病焦虑障碍会使原有抑郁严重程度增加、康复率降低、再入院率升高、自杀风险增高、社会和职业功能下降、共病健康问题概率增加。其它精神疾病共焦虑障碍患者也存在类似的趋势。
因此，焦虑障碍的治疗并非无关紧要，而尤为地重要。本研究表明，在全球范围内针对焦虑障碍的治疗不足，仅有9.8%接受到了可能足够的治疗，焦虑障碍患者中，仅有41.3%感知到治疗需要，而我国人群的相应比例更是低于全球的平均值。一方面是焦虑障碍治疗尤为重要，一方面是治疗不足的现状，这不得不让我们思索，提高焦虑障碍的识别率和规范化充分治疗仍是任重而道远。目前，我们临床特异性治疗焦虑障碍的药物种类远远少于抗抑郁药物，而治疗抑郁的信心更是远远高于治疗焦虑。所以对于精神障碍来讲，治疗焦虑才是治疗的关键所在，我们的责任更是不仅在于症状的消除，也包括对于焦虑障碍的识别。
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